针对患者、医疗服务提供者和政策制定者的一项倡议

倡议概述

皮质类固醇被推荐用于治疗许多 疾病包括过敏、哮喘、特应性皮炎（也称为湿疹）、慢性阻塞性肺病 (COPD)、嗜酸性食管炎 (EoE) 和鼻息肉（通常称为 T2 疾病）。皮质类固醇是有效的抗炎药（您可以将炎症视为肿胀）。

根据所治疗的疾病，皮质类固醇可能具有以下作用：

  • 鼻腔内给药（进入鼻腔），
  • 吸入或吸进，
  • 吞下，
  • 注射，
  • 或可以通过皮肤以软膏或乳膏形式给药（外用）。

口服皮质类固醇 (OCS) 口服时通常短期使用（通常 3-7 天），治疗疾病发作或发作 - 或长期使用以治疗其他治疗方法无法控制的严重疾病。患有多种疾病的人可能会使用多种类型的皮质类固醇（例如，一种吸入皮质类固醇和一种外用皮质类固醇）。

如果使用得当，皮质类固醇是一种重要且有效的抗炎治疗方法。但是，与大多数药物一样，皮质类固醇也会产生副作用。其中一些副作用是短期的，一些是长期的。皮质类固醇会随着时间的推移在体内积聚，使用越多，出现长期副作用的风险就越大。1,2

OCS 无论是长期服用还是短期内多次服用，都是导致此类副作用的最大因素。我们知道，一生中短时间服用 OCS（哪怕只有四次）就会增加患糖尿病、白内障和骨质疏松症等多种疾病的风险。1 其他形式的皮质类固醇，包括吸入、鼻腔内和软膏，也会增加体内皮质类固醇的总体积累。当人们使用多种形式的皮质类固醇治疗多种疾病时，他们出现负面副作用的可能性就会增加。

一生中仅服用四次 OCS 就会增加中风、心力衰竭、 2 型糖尿病、白内障、骨质疏松症、骨折、肺炎、抑郁/焦虑和肾功能损害的风险。1

尽管存在未来长期副作用的风险，OCS 经常被过度使用，并且医生给予的剂量超出了建议剂量。3-5 为了减少这种可能有害且通常不适当的使用，GAAPP 为患者、提供者和政策制定者推广类固醇管理教育和赋权计划。该计划的目标是：

  • 确保患者只有在所有其他治疗方案都用尽时才依赖 OCS（最后的手段）。 
  • 提高对 OCS 短期和长期副作用的认识
  • 确保每位患者在正确的时间接受正确的治疗，以最少的障碍获得最佳疗效
  • 确保患者及其提供者参与共同决策，特别是在皮质类固醇方面
史黛西的故事

斯泰西慷慨地分享了她与慢性病（如过敏和哮喘）以及脑瘤的艰难诊断的经历。她还描述了皮质类固醇在她的旅程中发挥的作用及其对她长期功能的重大影响。 

病人教育
  • 什么是皮质类固醇以及如何使用它们？

皮质类固醇（也称为糖皮质激素) 是抗炎药。这些与用于增强肌肉或提高运动员表现的类固醇不同。皮质类固醇定期用于控制症状 和 防止爆发或袭击 过敏6 哮喘，7 COPD，8 欧共体条约，9 并缩小鼻息肉。10

局部皮质类固醇软膏可用于短期治疗急性湿疹发作，以及偶尔（通常每周 2-3 次）使用以防止湿疹发作。11,12 有时会使用 OCS 或皮质类固醇注射剂来治疗这些疾病的发作。长期 OCS 仅推荐作为对标准治疗无效的严重疾病的最后手段。

  • 如何给患者注射皮质类固醇？
  • 通过鼻腔：鼻内给药，每日用于治疗过敏和鼻息肉
  • 通过口腔：
    • 每日吞服用于治疗 EoE 的外用药物
    • 短期内用于治疗疾病发作的药丸或糖浆，以及作为其他治疗方法无法控制的严重疾病的最后手段长期治疗
  • 吸入：每日使用吸入器或根据需要（间歇性）治疗哮喘和 COPD
  • 皮肤：治疗湿疹的外用药膏
  • 通过皮肤：注射可用于治疗过敏、哮喘、慢性阻塞性肺病、EoE 发作，以及缩小鼻息肉
  • 对于住院患者，静脉注射（通常通过手或手臂的静脉）
  • 皮质类固醇如何起作用？

皮质类固醇是一种天然激素，可控制身体的多种功能，包括炎症。当用于治疗时，它们会减少引起疾病症状的炎症细胞和分子。如果可能，医生通常会将皮质类固醇注射到炎症部位，例如哮喘和 COPD 患者的肺部。另一方面，OCS 可作用于全身。

  • OCS 会引起短期副作用，并可能增加潜在严重长期影响的风险。其他皮质类固醇制剂（吸入、鼻腔内、吞咽和局部）的副作用与 OCS 不同，并且长期影响的风险要小得多。OCS 的短期副作用
  • 眼压升高（青光眼）
  • 液体潴留（导致小腿肿胀）
  • 食欲增加
  • 失眠/睡眠障碍
  • 高血压
  • 情绪、记忆和行为问题
  • 体重增加（腹部、面部和颈部）
  • OCS 的长期风险
    • 白内障（混浊型）
    • 高血糖（可能引发或加重 糖尿病)
    • 感染（尤其是 COPD 患者可能患肺炎的风险）
    • 骨质疏松
    • 想想皮肤、瘀伤、伤口愈合较慢
    • 心脏病发作和中风
    • 肥胖
    • 肾功能不全
    • 骨折
    • 抑郁/焦虑
    • 儿童生长障碍

  • 您可以严格按照医疗保健提供者的处方服用药物，以帮助减少疾病发作。 OCS 主要用于治疗疾病发作。尽管使用药物控制疾病，疾病仍可能发作，但服用较低剂量或跳过剂量可能会降低药物效果。如果您觉得疾病控制不佳，请咨询您的医疗保健提供者；疾病控制通常可以通过控制测试（例如哮喘中的 ACT 或 AIRQ®）来确定。
  • 你应该避免不必要的 OCS14,15；与您的医疗保健提供者讨论其他潜在的治疗方案。 在此详细了解 OCS 的替代方案。您可能仍会遇到临床事件和情况，而 OCS 是最佳选择。
  • 如果您看过多个医疗保健提供者，他们可能没有您所有 OCS 处方的记录。 向所有提供商告知您在过去一年内参加了多少 OCS 课程是有帮助的。 您和您的医疗保健提供者可以讨论可以同时治疗多种炎症性疾病的药物，从而可能减少每种疾病的发作以及针对不同疾病进行多个 OCS 疗程的需要。

资源： SAM 和我，一个免费的数字工具，可帮助您追踪您的类固醇之旅。

在某些情况下，OCS 是最佳选择。但是，当没有其他选择时，OCS 治疗应是最后的手段。对于疾病控制，还有其他药物选择。请咨询您的医生并使用共同决策，看看替代方案是否适合您。

  • 过敏
    • 抗组胺药
    • 白三烯拮抗剂
    • 减充血剂（应使用 7 天或更短时间）
    • 克罗莫内斯
    • 鼻内皮质类固醇
    • 抗IgE治疗
    • 过敏原 免疫疗法
  • 生态环境
类固醇和我工具

特蕾莎的故事

特蕾莎坦诚地谈论了患有结节病和慢性阻塞性肺病的生活。她分享了长期过度使用处方皮质类固醇的后果。“除了类固醇，还必须有其他形式的治疗，”她说。

医疗保健提供者指南

类固醇管理是整个医疗界的责任。作为一个社区，我们应该明智地吸取抗生素管理的经验教训。作为一名临床医生，你可以使用循证最佳实践来最大限度地减少患者接触 OCS 的机会。

  • 如果频繁发生 OCS（每年超过 2 个疗程），则重新评估患者的治疗计划
  • 遵循推荐的治疗指南，以优化疾病控制并预防疾病发作
  • 评估患者对治疗的依从性并提供支持以减少依从障碍
  • 如果病情控制不佳，应将患者转诊给专科医生，以确保最佳诊断和治疗
  • 开出有效且安全的 OCS 替代方案（如有）
  • 确定 OCS 的任何禁忌症，并筛查可能因使用 OCS 而恶化的代谢和内分泌状况
  • 使用共享决策为患者提供有关 OCS 的副作用和长期风险以及替代治疗方法（即药物和/或非药物方法，如肺部康复、饮食和运动）的信息
  • 当需要使用 OCS 时，将累积 OCS 剂量限制为每年 1 克（相当于治疗哮喘恶化的常用剂量的 4 个短期疗程）。16 常见口服避孕药的剂量可用 点击这里.
  • 使用有效治疗所需的最低效力配方和最低剂量

良好的类固醇管理可以通过以下方式实现：谨慎开具类固醇处方（不完全依赖成本考虑）、对可能更容易受到副作用影响的患者谨慎使用皮质类固醇以及与患者和家属沟通。此外，皮质类固醇应仅在绝对必要时以及在已证明有临床益处的情况下开具。

  • 明智的类固醇处方

各种类固醇的效力不同。由于类固醇的暴露会随时间累积，因此应开具达到有效反应的最低效力、剂量和持续时间，以最大限度地减少暴露。

  • 特殊人群的注意事项

儿童

  • 由于儿童的皮肤表面积与体重之比较大且皮肤屏障功能较差，因此应谨慎使用外用皮质类固醇。17 考虑减少日常使用外用皮质类固醇的其他方法。
    • 研究表明，通过任何途径使用皮质类固醇都会抑制儿童的长期生长。皮质类固醇的临床益处需要与生长抑制的可能性以及替代疗法的可用性进行权衡。
    • 儿童接受免疫抑制剂量的皮质类固醇治疗（例如，每天 >20 毫克，持续超过 2 周）时，不应接种某些疫苗 [活疫苗或减毒活疫苗（麻疹、腮腺炎和风疹）]。使用皮质类固醇的儿童患水痘和麻疹的几率可能更大，应避免接触这些疾病。

老年

  • 由于老年人的体表面积与体重之比较大且皮肤脆弱，因此应谨慎使用外用皮质类固醇。17
    • 由于肾脏、肝脏、心脏和精神健康功能障碍（包括抑郁症）的发生率较高，OCS 剂量应从低剂量开始。
  • 尽量减少不必要的类固醇使用

依赖 OCS 或频繁使用 OCS 是疾病不受控制的主要特征。应与患者讨论疾病管理计划，以优化疾病控制并尽量减少使用 OCS 的需要。

对于没有证据支持其益处的疾病（例如急性支气管炎、急性鼻窦炎），不应开 OCS。18 对于 COPD 患者，应尽量减少使用 ICS，但已知对皮质类固醇反应良好的特定类型患者（例如嗜酸性表型）除外。

只有当医疗保健提供者意识到皮质类固醇过度使用和误用的风险并有明确的行动方针来避免这些风险时，类固醇管理才有可能。同样，除了向患者和家属传达类固醇管理的重要性外，还要评估患者和家属可能收到的有关皮质类固醇的错误信息的程度。

  • 与患者和家属有效沟通的技巧

    应使用共享决策对话（通常使用共享决策辅助工具或工具）向患者提供有关 OCS 的潜在益处、副作用和长期风险的信息。坚持治疗的重要性和治疗方案的讨论也应成为这些对话的一部分。可以找到共享决策的推荐步骤 点击这里。一份针对哮喘患者的指南现已发布，该指南将有助于启动患者与提供者之间关于过度依赖 OCS 的对话 点击这里.

最近的一项评论强调了共同决策作为预防长期使用类固醇治疗患者急性感染的关键支柱的重要性。

糖皮质激素可有效抑制炎症，并广泛用于治疗炎症和免疫介导疾病，包括炎症性肠病、哮喘和风湿病。然而，使用糖皮质激素会产生严重的副作用，包括骨质疏松症、肾上腺抑制和机会性感染。虽然这些不良反应通常被认为是由类固醇治疗的剂量、持续时间、给药途径和强度引起的，但这篇最新评论的作者认为，在考虑机会性感染时，这种剂量依赖性模型可能无法说明全部情况。  

他们着手进行以下工作：

  • 通过以下方式了解服用糖皮质激素的患者发生机会性感染的风险：
  • 检查类固醇的细胞和临床效果
  • 了解与宿主生物因素（如合并症和伴随用药）的相互作用
  • 讨论量化机会性感染风险增加的挑战
  • 提出预防急性感染或潜伏感染复发的策略

该综述纳入了不同患者群体（包括风湿病、炎症性肠病和系统性红斑狼疮）的研究，这些患者的合并症和伴随用药情况各不相同。作者探讨了类固醇的定量和定性免疫抑制作用，以及长期使用类固醇对机会性感染风险的影响。  

研究结果强调了糖皮质激素发挥作用的复杂途径，改变了大多数类型的免疫细胞（包括嗜酸性粒细胞、T 细胞和 B 细胞）的募集和活性。量化类固醇对机会性感染风险的影响因以下因素而变得复杂：

  • 研究报告类固醇剂量、持续时间和给药方式缺乏一致性
  • 不同研究中使用的糖皮质激素种类繁多，免疫抑制程度也不同
  • 用于标准化这种可变免疫抑制的泼尼松等效评分不能完全捕捉不同类固醇治疗的异质性影响，因此很难准确量化类固醇与机会性感染之间的任何相关性
  • 糖皮质激素剂量与机会性感染风险之间的相关性存在矛盾的数据
  • 患者的情况多样且复杂，可能会增加感染风险，包括：
  • 疾病相关，如患者的免疫功能障碍
  • 合并症，如共存​​的免疫缺陷

同时使用免疫抑制药物，如甲氨蝶呤、抗 TNF 和改善病情的抗风湿药物，这些药物会影响糖皮质激素感染的风险分析

对于接受糖皮质激素治疗的患者，预防机会性病原体引起的感染或疾病进展的干预措施至关重要。然而，如果不能确定哪些患者会从此类干预措施中受益，则很难实施。由于缺乏确定患者免疫抑制“净状态”的工具，临床医生被迫依赖剂量依赖性泼尼松当量方法来识别有感染风险的患者。

未来，如果能更详细地了解不同类固醇治疗如何影响免疫功能，将有助于有效确定机会性感染的风险。还需要开发临床计算器，以考虑类固醇治疗的所有方面（剂量、效力、暴露时间长度）并结合患者特定因素（例如合并症、共存免疫缺陷和同时进行的免疫抑制疗法）。能够测量细胞介导免疫的新技术也可以更准确地预测单个患者的机会性感染风险。

在开发预测模型的同时，研究人员建议采取多因素方法，包括限制使用类固醇、筛查无症状感染、抗菌预防和免疫接种。

我们强烈建议实施共同决策，让患者和临床医生就疾病症状、合并症、以前的药物以及患者的个人和环境风险进行持续、公开的讨论，以确保患者能够最大限度地降低发生机会性感染的风险。

需要长期服用 OCS 的患者需要对可能因服用 OCS 而恶化的代谢和内分泌状况进行基线评估。此外，还需要制定一个监测和管理长期服用 OCS 患者的副作用的计划。

  • 基线和风险因素评估
    • 重量
    • 高度
    • 体重指数
    • 血压
    • 皮肤标签
    • 踏板水肿
    • 葡萄糖（FPG、A1C、2 小时 OGTT）
    • 脂质概况
    • DEXA骨矿物质密度
    • 情绪障碍评估
  • 监测患者对治疗的不良反应
    • 体重增加
    • 高度变化
    • 血压变化
    • 生长变化（儿童）
    • 血糖变化（FPG、A1C、2 小时 OGTT）
    • 血脂状况改变
    • 骨骼健康
    • 脊柱X光
    • 背疼
    • mp行
    • FRAX 评分和椎体骨折风险评估
    • 白内障和青光眼的眼科评估
    • 情绪变化，包括抑郁
    • 併发感染
  • 减轻不良副作用的策略

减轻长期影响的最有效策略是合理使用类固醇并停止使用不必要的 OCS。不过，有些措施可以减轻短期副作用和长期风险。

              长期风险缓解

  • 停止长期治疗时应逐渐减少剂量，以避免抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴
  • 改变生活方式（如戒烟、限制饮酒、参加日常锻炼）以降低骨质疏松症的风险
  • 补充钙和维生素 D 以及负重锻炼计划可能有助于骨骼健康
  • 限制饮食中的盐和钾的补充可能有助于缓解水分滞留和高血压
  • 与食物或牛奶一起服用以减少胃部刺激
  • 对于大剂量 OCS，抗酸药或质子泵抑制剂 (PPD) 可能有助于预防消化性溃疡
  • 隔日服用两倍于平常日剂量的药物，以尽量减少肾上腺抑制和戒断症状

短期副作用缓解

  • 限制饮食中的盐分可能有助于保持水分
  • 与食物或牛奶一起服用以减少胃部刺激

短期剂量无需减少

资源： SAM and me 是一款免费的数字工具，可以帮助您的患者追踪他们的类固醇使用历程。  

哮喘和 OCS 管理
付款人和政策制定者资源

OCS 的真正使用成本仍未得到明确界定。从白内障到心血管并发症，长期使用糖皮质激素相关的不良事件范围广泛，给患者和医疗保健系统带来沉重负担。

量化糖皮质激素使用的经济影响是一项关键任务，可以为数百万患有哮喘、慢性阻塞性肺病和湿疹等炎症疾病的患者提供基于价值的护理。

自发现以来，类固醇已成为自身免疫性疾病和炎症性疾病的关键治疗方法，因为它们能够迅速有效地控制症状，因此常常是不可或缺的。然而，这些疾病的持续存在往往需要长期使用，这增加了类固醇毒性的风险。

类固醇的首批副作用在临床引入后不久就被发现。1950 世纪 XNUMX 年代接受糖皮质激素治疗的患者表现出严重的不良事件，包括库欣样外观和精神病。随着时间的推移，其他严重的类固醇毒性也得到了充分记录，包括骨质疏松症、心血管并发症和感染风险。尽管存在这些风险，但管理这些影响的正式指南直到几十年后才出现，反映出人们一直低估了这些影响的严重性。

作者引用了最近的一项研究2 该研究调查了加拿大神经肌肉神经病学家，以评估他们在管理慢性糖皮质激素治疗方面的做法。调查结果显示，在筛查、监测和预防类固醇毒性方面存在很大差异。虽然大多数临床医生与患者讨论了骨质疏松症和高血糖等风险，但疫苗接种建议和其他预防措施存在不一致。

解决糖皮质激素的不良事件需要各专业的协调努力。明确划分处方医生、初级保健提供者和专家之间的责任至关重要。利用具有自动提醒和临床决策支持工具的电子健康记录可以增强对类固醇毒性的监测和管理。作者还建议采用经过验证的工具，如 Steritas 糖皮质激素毒性指数 (GTI)，以跟踪和减轻临床影响。

作者认为，糖皮质激素引起的大量不良事件使得它们是否能通过现代监管审查存在争议。目前的临床试验将使人们质疑这些强效药物的风险收益比是否能使它们得到开发。如果一种较新的药物引起如此严重的不良事件，它会被撤出市场吗？

虽然糖皮质激素仍然是治疗自身免疫性疾病和炎症性疾病的基石，但如今使用糖皮质激素需要谨慎、知情。结合相关专业的指导方针、采用先进的监测工具和促进跨学科合作是优化糖皮质激素治疗的重要步骤。

作者强调，鉴于糖皮质激素的危害，应谨慎使用。应确保对患者进行彻底的教育和严格的监测，以平衡其利弊。

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  2. Stepanian L、Laughlin R、Bacher C 等人。神经肌肉疾病中的慢性糖皮质激素管理：神经肌肉神经病学家调查。肌肉神经。2024；70(1):52-59。https://doi.org/10.1002/mus.28069

资源

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致谢

感谢 Erin Scott 博士和 Don Bukstein 博士对该项目做出的贡献。

我们感谢阿斯利康、诺华和赛诺菲对 GAAPP 类固醇管理教育计划的支持。

案例

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